مشکلات کودکان مبتلا به اوتیسم - بازی- قسمت چهارم

مشکلات بازی

سعی کردم در این پست از گفتن مکرر آنچه در کارگاههایم می گفتم دست بشویم و به روشی دیگر اشاراتی دیگر درخصوص بازی و مشکلات مربوط به بازی در کودکان مبتلا به اوتیسم داشته باشم .

در این نوشتار ، پنج مشکل عمده که در نوع و حالت و الگوی عموم کودکان مبتلا به اوتیسم نسبتا مشترک و صد البته عیان و غیر قابل انکار هست را مطرح کرده ام .

در خصوص هر کدام توصیفی اجمالی داشته ام .

سپس آنچه از علت ها و دلایل که موجب این مشکلات شده است را در قالب فرضیه هایی مطرح کرده ام .

سپس برای تک تک فرضیه ها راهکارهای بالینی توصیه کرده ام . می دانم که قبول دارید که هر کدام از این راهکارها ، تنها می تواند به عنوان یک خط مشی راهنما کاربرد داشته باشد و برای هر کودک به خصوص باید پس از ارزیابی دقیق و تنظیم برنامه ی درمانی منحصر به فرد ، فعالیتی بایسته از لحاظ میزان چالش و سختی و منفعت را تجویز و اجرا کرد .

 ================

 مشکل شماره ی یک ) ضعف در مشغول کردن خود در بازی

توصیف مشکل ) رایج ترین شکایتی که از والدین و سایر مراقبین این کودکان می شنویم ، همین است . این کودکان انگار هیچ ایده ی مشخصی برای بازی کردن ندارند ..  وقتی حوصله ی شان سر می رود ، شروع به پرسه زدن و راه رفتن ، یا به گوشه ای خیره شدن یا انجام حرکات کلیشه ای می کنند ، حتی ممکن است یک اسباب بازی را به صورت گذرا لمس کنند ، اما به بازی مستمر با آن نمی پردازند .

عمده فرضیه های علت شناسیک 
الف ) آپراکسیا یا دیس پراکسیا ( مخصوصا از نوع ایده سازی . Ideational Dyspraxia

ب)  نا مطلوب بودن وضعیت شناختی – توجه و حافظه ی کاری

ج ) به هم ریختگی شدید یکپارچگی حسی مخصوصا Sensory modulation

د )  مشکلات عمده ی زبانشناختی – که نقش بزرگی در ایده سازی و گفتاردرونی و تصمیم گیری دارد .

ه ) ناکافی بودن غنای محیط از جهت تجربه ی عاطفی ، هیجانی ، ارتباطی و فرصت های بازی و بازیگوشی

و ) ضعف مهارتهای دستی

 راهکارهای پیشنهادی

 

الف ) سعی کنید به او نگویید : این کار را بکن و آن کار را بکن . این مساله سبب افزایش کنش پریشی اش می شود . سعی کنید خودتان آن کار را انجام دهید و او را هدایت کنید تا او هم بتواند مثل شما همان کار را انجام دهد . هر قدر از مشارکت و تلاش که برای انجام آن کار از خودش نشان داد را مورد تقدیر و تشکر قرار بدهید و راضی باشید . تغییرات بزرگ ، همیشه به تدریج و آهسته آهسته رخ نمایی می کند .  ضمنا هر قدر پردازش سیستم حسی اش Sensory processing  و طبیعتا Perceptual skills  اش بهتر شود ، به طور خودبخود پیشرفت هایی در زمینه ی کاهش کنش پریشی شاهد خواهیم بود .

 

ب ) ارائه ی فعالیت هایی که زودبازده بوده یعنی زود به نتیجه ی قابل رویت برسد . بهبود مهارتهای توجهی و شناختی از طریق کنترل داده ها و تحریکات حسی ( مثلا استفاده از اتاق آکوستیک ، اتاق تاریک ، نور متمرکز ، هدلایت ، گوشی اف ام ، کابین کوچک ، میز و صندلی ارگونومیک ، اتاق حسی و ... )  .

یکی دیگر از مداخلات سودمند این است که شناخت کودک در خصوص روابط علی - معلولی بین پدیده ها و وقایع رو بالا ببرید . یعنی بفهمد که چه کاری یا اتفاقی ‌سبب بروز چه اتفاقی می شود . به عنوان مثال اگر کودک یک عروسک بوق بوقی را فشار داد و شما با شنیدن آن صدا  یک متر به هوا پریدید و او از دیدن این صحنه ذوق کرد و خندید یعنی این که کودک رفته رفته متوجه رابطه ی علت و معلولی بین فشردن عروسک ( علت ) و خروج صدای بوق ( معلول ) و صدای بوق ( علت دوم ) و واکنش حرکتی شما ( معلول دوم)  شده است و این سر آغاز بسیاری از بازی های ارتباطی در کودکان و افزایش الگوهای بازیگوشی در ایشان است .

 

ج) اجرای اصولی پروتکل یکپارچه سازی حسی ، مشروط به این که واقعا همان طور که در پروتکل تاکید شده برای ارائه ی تحریک های حسی از قالب های بازی گونه استفاده شود . مخصوصا آب بازی ، شن بازی ، بازی در استخر توپ ، اسب سواری ، تاب بازی ، گل بازی ، خمیر بازی ، رقص ، صخره نوردی ، دویدن و غلتیدن در چمنزار( ترجیحا بدون کفش و با لباس اندک ) و....

د ) استفاده از تکنیک هایی نظیر Visual Scheduling Card system  ، قصه خواندن از روی کتاب های مصور ، توضیح کوتاه و با صدای نسبتا بلند و سرعت نسبتا کم آنچه در حال انجامش هستید و...

ه ) افسردگی / نا امیدی را کنار بگذارید !  با فرزندتان / مراجع تان  حرف بزنید حتی اگر فکر می کنید چیزی از آن نمی فهمد ،  سعی کنید کنار او بنشینید و با او کارتون ببینید و بکوشید که تک تک فعالیت هایی که او می کند را شما هم انجام دهید و از آن لذت ببرید تا به گنجینه ی علایق مشترکتان اضافه کرده باشید . دیگر اقدامهای سودمند می تواند شامل مواجهه ی تدریجی کودک در مهد کودک ها در ساعات خلوت تر ، صرف عصرانه ها در پارک ، بازی و بیرون رفتن و یا دعوت به منزل از کودکان فامیل و همسایه و... باشد.

 

و ) بهبود عملکرد دستی ، تمرینات افزایش ثبات پروگزیمال ، بهبود طرحواره ی بدنی دست و اندام فوقانی ، افزایش چالاکی و دقت حرکات ظریف انگشتان ، بهبود عملکردهای Manipulation  و Comprehension  و انواع Grasp  ها و Pinch  ها .

 مشکل شماره ی دو ) ضعف در بازی سمبلیک

 

توصیف مشکل ) یکی از مشخصه های اصلی کودکان مبتلا به اوتیسم این است که قادر به انجام بازی های نمادین ، به کیفیتی که سایر همسالانشان به آن می پردازند نیستند . کودکان سالم و نرمال  وقتی به سه سالگی می رسند ، پاره ی بزرگی از زمان بازی کردنشان را به بازی های نمادین و باور سازی و بازی های ایفای نقش و ... اختصاص می دهند. در صورتی که اکثر کودکان مبتلا به اوتیسم ، هرگز به این سطح از بازی های سمبلیک نمی رسند یا این که تنها در صورتی که در این خصوص به ایشان آموزشی داده شده باشد ، می توانند این نوع از بازی ها را به صورت یک تکلیف ( و نه بازی ای که لزوما خودشان از انجام آن به صورت خودجوش لذت ببرند ) به انجام برسانند.

عمده فرضیه های علت شناسیک

ضعف عمده در تئوری ذهن ، مشکلات زبانشناختی ، مشکلات ادراکی رمز گشایی و رمز گردانی

 

راهکارهای پیشنهادی

تمرین بازی های تقلید ،  دعوت کودک به بر عهده گرفتن نقشی ولو کوچک در بازی های ایفای نقش ( خاله بازی و .. ) ، استفاده از انواع گریم و تغییر لباس و تغییر صدا در حین بازی ها ، بهبود مهارتهای رمز گردانی و رمز گشایی دیداری و شنیداری با استفاده از رنگ ، صداهای ارگ دستی کوچک ، استپ – رقص  و ...

 

یک راه جالب در این خصوص این است که بنشینید و ابتدا با کودک ، همان بازی همیشگی ای که دوست دارد را انجام دهید ( مثلا یک بازی relational  که در آن عادت دارد یک سری از لگوها را به هم بچسباند و داخل سطل بیندازد ) .. پس از مدتی که با کودک به این بازی پرداختید و او قبول کرد که با شما به لحاظ سطح اجتماعی بازی در حد بازی های Associative   ارتباط داشته باشد ، از تئوری منطقه ی مجاور رشدی ( Zone of Proximal Development  ) استفاده کنید و برای لحظاتی ، سطح بازی خودتان را اندکی بالاتر ببرید ، مثلا موقعی که می خواهید لگو را داخل سطل بیندازید ، وانمود کنید که لگو دارد با یک صدای زیر ، از شما خواهش می کنه که داخل سطل نندازینش و با اون لگو یک دیالوگ کوتاه درست کنید که از شما اصرار و از او انکار ! .. یا مثلا وقتی لگو را بر میدارید ، صدای هواپیما یا ماشین در بیاورید و لگو را روی هوا یا زمین حرکت دهید تا داخل سطل بیندازید و از این دست کارها ..

 

مطمئن باشید که این کارها ، حتی اگر درهمان زمان مورد توجه و تقلید کودک قرار نگیرد، در قسمتی از گنجینه ی تجربه های دیداری و شنیداری او ثبت می شود و ممکن است چندی بعد ، مادرش با ذوق و شوق بیاید و به شما بگوید که فرزندم با لگوها خیلی خلاقانه تر از قبل بازی می کند .  ( نگویید چرا نوشته مادرش و ننوشته والدش ! .. حقیقت امر این است که در بیش از نود و پنج درصد از مواقع من شاهد این بوده ام که پدر متوجه چنین تفاوتی نمی شود و این مادر است که در این مورد گوی سبقت را از پدر ربوده ! )

 مشکل شماره ی سه ) فقر تنوع بازی – تفاوت الگوی بازی – عدم سیالیت بازی

توصیف مشکل ) یکی دیگر از مشکلات کودکان مبتلا به اوتیسم ،  تنوع علایق و به تبع تنوع بازی هایی است که انجام می دهند .  اکثر زمان بازی این کودکان ، محدود به تعداد بسیار کمی از فعالیت های خوشایند است که به زحمت بتوان آن ها را بازی های متعارف و مقبول پنداشت و به ندرت از تعداد انگشتان یک دست بیشتر می شود . مثلا علاقه ی ایشان به پرش های کانگورو وار در حالی که روی توپ های بزرگ ( جیم بال ) نشسته اند ،  آب بازی افراطی ، نگاه کردن مدام به حرکت دورانی چرخ یک ماشین یا قطار اسباب بازی از زوایای مختلف ، چیدن و ردیف کردن افقی و ندرتا عمودی اشیا و لگوها با نظم و تقارن وسواس گونه ، لمس کردن چندین ده باره ی بافت های مختلف کار شده روی یک رو میزی ی نوار پرده یا عروسک یا دستمال ،  دیدن چندین ده باره ی یک کارتون ( معمولا عاشق دیدن کارتون هایی نظیر ماشین ها یا قطارها و گاهی علاقمند به دیدن سی دی های دانشمند کوچولو Baby Einstein  هستند – البته این به این معنی نیست که هر کودکی که این ها را زیاد ببیند به تشخیص اوتیسم نزدیک شده و یا این که این برنامه ها سبب تبدیل کودکان سالم به کودکان اوتیسم شود !  )  . اضافه بر موارد اشاره شده ، نوع بازی این کودکان ، گاه خیلی جدی و وسواس گونه است . تو گویی چندان لذتی نمی برند ! ، خیلی خشک ، بدون انعطاف، دقیق ، بدون اندکی نوآوری و خلاقیت پس از بارها و بارها تکرار بازی ، بدون پرش فکر در حین بازی ، بدون وصل شدن خیال و اوهام بازی گونه ی شان از یک بازی به بازی دیگر ، بدون گفتار درونی و حرف زدن های پویا و هیجانات چهره ای و عاطفی متناسب در حین انجام بازی ....

 عمده فرضیه های علت شناسیک

الف ) مشکلات عمده در یکپارچگی حسی ، تنظیم آستانه های حسی و ترجیح های حسی 

ب) کنش پریشی از نوع ایده سازی که پیش تر توضیح داده شد و همچنین کنش پریشی نوع Ideomotor  که مربوط به طرحریزی حرکتی ایده ی ذهنی است .

ج ) ضعف الگوهای شناختی و توجهی که پیشتر اشاره شد .

د ) اضطراب مزمن و وسواس فکری و الگوهای خود تنظیمی

ه ) ناکافی بودن غنای تجربی مشاهده ی بازی همسالان

و) ضعف مهارتهای دستی

ز ) مشکلات ادراک دیداری و شنیداری و حرکتی

 راهکارهای پیشنهادی

از آنجا که تعدادی از فرضیه های اشاره شده ، با قسمت های پیشین مشترک بود ، جهت پیشگیری از اطاله ی کلام ، به ارائه پنج راهکارکلی می پردازم .

اول ) فکر نکنید که هر قدر کودک به کلینیک و محیط های درمانی بیاید ، لزوما بازی کردنش بهتر می شود . گاهی زیاد بودن حجم کلاس های کودک در هفته باعث می شود که او فرصت کافی برای لذت بردن از کودکی ، رفتن به پارک ، گذراندن اوقات فراغت ،  بازی درمنزل و ... را نداشته باشد . گاهی حتی همین هم بد نیست که کودک در منزل حوصله اش سر برود  ! تا به دنبال کاری برای رفع این ملال و دلزدگی باشد .

دوم) هر قدر آرامش کودک بیشترباشد ، فرم بازی ها سیالیت بهتری می یابد و از حالت وسواس گونه و تکراری و خشک خارج می شود . بازی های او را آن گونه که هست بپذیرید و با لحنی آرامبخشی تشویقش کنید . ( پذیرفتن به معنای موافقت تام و تمام با آن بازی ها نیست .. بلکه فقط  استرس را از کودک دور میکند )

سوم ) بازی هایی که پیشنهاد می کنید ، قانون طولانی نداشته باشد و زود به سرانجام برسد و سرانجام آن بازی ، از جهت حسی و یا فیزیولوژیک برای کودک خوشایند باشد.  هم چنین از جهت اجتماعی و ارتباطی ، با لبخند و نوازش ، او را تشویق کنید .

چهارم ) از بازی های خوب کودک که گاه و بیگاه پیش می آید ، فیلم بگیرید و برای خودش پخش کنید تا خودش را در حین آن بازی ها ببیند.

پنجم ) سعی کنید با برخی بازی ها ، کاوش و جستجو و روحیه ی کنجکاوی و تجسس را در کودک فعال کنید . ( مثلا اگر عاشق موبایل شما است ، موبایل خود را در جلوی چشمان خودش ، داخل کابینت قایم کنید .. او باید برود و درب کابینت را باز کند و دنبال موبایل بگردد و آن را پیدا کند  .. به همین ترتیب خوراکی ای که زیر یکی از چندین لیوان وارونه قایم شده ، ماشین اسباب بازی ای که دراتاق تاریک پنهان شده و او با چراغ قوه به دنبالش می گردد و ...

 مشکل شماره ی چهار ) ضعف در مهارتهای ارتباطی - زبانی در حین بازیهای اجتماعی

توصیف مشکل ) مشکل زیربنایی دیگر کودکان مبتلا به اوتیسم در زمینه ی بازی ، این است که عمده ی بازی های شان انفرادی است . تمایلی برای برقراری ارتباط با سایرین در خلال بازی کردن نشان نمی دهند . تمایلی برای سهیم کردن سایرین در اسباب بازی یا موضوع بازی شان ندارند . گاهی اگر ببینند که کودکی به سمتشان می آید تا با آنها بازی کنند ، حتی به او پشت کرده یا به گوشه ای دیگر می روند ، تمایلی به درمیان گذاشتن احساس ها و هیجان های خود با سایرین در حین بازی ندارند . تمایل خاصی به مشاهده و تعقیب بازی سایرین ندارند ، در فهم و رعایت قوانین بازی های قاعده مند که معمولا در بازی های اجتماعی وجود دارد ضعیف هستند . در هنگام بازی با همبازی هایشان ، از ارتباط های کلامی و غیر کلامی ،( آنگونه که سایر همسالانشان از آن بهره می برند )  استفاده نمی کنند.

عمده فرضیه های علت شناسیک

الف ) مشکل در ادراک شنیداری

ب ) مشکل در زبان دریافتی

ج ) مشکل در زبان بیانی

د ) اعتماد به نفس کم در اثر تجربه های ناموفق پیشین

ه ) تفاوت ترجیحات حسی

و ) تفاوتهای انگیزشی

راهکارهای پیشنهادی

الف ) به شخصه از کتاب بازی های تربیت شنیداری نوشته ی دکتر خسروگورابی خیلی استفاده برده ام . هر تمرینی که کمک کند که کودک هوشیاری شنیداری بالاتری داشته باشد ، توجه و تحمل شنوایی اش ارتقا پیدا کند ، تمییز شنیداری اش بهبود یابد و ... سودمند است .

ب ) و ج ) البته بیشتر در حیطه ی تخصصی همکاران آسیب شناس گفتار و زبان است.  اما به عنوان چند راهکار باید به این موارد اشاره کنم .  اولا که تا جای ممکن از جملات کوتاه ، با سرعت بیان و کلام اغراق شده و واضح استفاده کنید . دوم این که تا جای امکان از به کار بردن کلمات انتزاعی و چند پهلو و استعاری خودداری کنید ، سوم این که از حالات چهره و دست برای روشن ساختن مفهوم ارتباطتان کمک بگیرید ، چهارم این که یک جمله را بگویید و صبر کنید تا پردازش شود . یک جمله را پشت سر هم  تکرارنکنید . پنجم این که از کارتهای مربوط به این کار در کنار کلام تان استفاده کنید . مخصوصا برخی از کودکان از تکنیک های VSC  و همچنین PECS   ( نظام ارتباطی مبادله ی تصاویر) خیلی استفاده می کنند . 

 

د ) سعی کنید ارتباط ها و محیط ها جوری تنظیم شود که کودک مبتلا به اوتیسم با کودکانی که از جهت سطح زبانی همگن تر هستند در یک گروه باشد . مثلا ممکن است یک کودک چهار ساله مبتلا به اوتیسم ، از جهت زبانی و تعداد کلمه هایی که برای ارتباط بلد است ، به زحمت در حد یک کودک 2 ساله ی نرمال باشد. سعی کنید این کودک چهار ساله را بر حسب سن تقویمی در گروه چهار ساله ها قرار ندهید .. بلکه بر حسب سن عملکردی ، با گروه کودکان کم سال تر قرار دهید . یا این که اقلا در تدبیری که برای ادغام او به کار میگیرید ، سطح عملکرد زبان کودک را در نظر بگیرید و سپس برای ادغام او در گروه برنامه ی اجرایی تدوین کنید. بهتر است دیدارها کوتاه باشد و قبل از مواجهه ی واقعی ، همان بازی یا همان دیالوگ را چند بار با کودک تمرین کرده و Role model  انجام بدهید تا با استرس کمتری وارد ارتباط شود.

 

ه ) گاهی این کودکان در حال هیجان و ذوق کردن ، بال می زنند و یا همبازی های شان را بغل کرده و یا فشار می دهند . سایر کودکان را توجیه کنید که از این رفتارها نترسند و سوء برداشت نکنند .به تحربه برایم عیان شده که بازی های نشستنی و کم حرکت ، اختلاف ترجیح های حسی کودکان اوتیسم از کودکان نرمال را بیشتر به چشم می آورد حال آن که در بازی های sensorimotor  یا حسی حرکتی این اختلاف کمتر به چشم می آید .

و )  کودکی بازی می کند تا ستاره و صد آفرین جمع کند ، کودکی بازی می کند تا در یک رقابت توجهی برنده شود ، کودکی بازی می کند تا برای بار هزارم ، برق نور تابیده شده بر لبه ی یک کارت را ببیند ...  این ها تفاوتهای انگیزشی است . می شود آن ها را شناخت و به آن احترام گذاشت .  با این احترام توانسته اید آرامش و امنیت را به کودک مبتلا به اوتیسم هدیه کنید و این خود کم چیزی نیست .

 مشکل شماره پنج ) ضعف در درک قانون و قاعده ی بازی

توصیف مشکل )  شاید این مشکل به طور عمده مربوط به اوتیسم نباشد . در حقیقت اگر کودکی ، فارغ از تشخیص اوتیسم ، از جهت سطح انگیختگی ، الگوهای هیجانی ، ضعف مهارتهای زبانی دریافتی ، الگوهای کنترل توجه ، فراخنا و توان حافظه ی کاری ( مخصوصا حافظه ی صریح- Explicit memory  )  دچار ضعف باشد ، درک و اجرای قوانین بازی برایش سخت می شود . با این وجود شاید نکته ای که بیش از بدعملکردی های اشاره شده ، بتوان در اوتیسم پیگیر آن بود این است که کودکان مبتلا به اوتیسم به علت ناتوانی در خود را جای دیگران پنداشتن ، توجهی به هنجار ها و عرف اجتماعی و باید ها و نبایدهای محیط انسانی پیرامون نداشته باشند و اهل معامله های ارتباطی – عاطفی با هم بازی هایشان نباشند . طبیعتا این مساله چنان که گفته شد در اوتیسم شدت بیشتری دارد و تا حدوی میتواند در کنار تمام بد عملکردی های فوق الذکر، توجیه کننده ی ضعف افزونتر این دسته از کودکان در درک و اجرای بازی های قاعده مند باشد .

عمده فرضیه های علت شناسیک

الف ) مشکل در آیتمهای شناختی مربوط به توجه و تمرکز و حافظه کوتاه مدت کاری ، برنامه ریزی و طرح ریزی و عملکردهای اجرایی و مهار

ب ) ضعف در درک زبان

ج ) کنش پریشی

د ) سطح تحمل کاری پایین .

 راهکارهای پیشنهادی

در مجمع در این مورد، هر قدر که سطح درک زبان از طریق مداخلات گفتاردرمانی بهبود یابد و هر قدر که سطح عملکردهای کارکردهای اجرایی Executive Function  ها به حد مطلوبی برسد ، درک و رعایت قانون  در بازی های قاعده مند راحت تر می شود. بقولی می توان گفت همان طور که بازی های قاعده مند ، بالاترین سطح از بازی های مرحله ی رشدی شناختی پیاژه است ، کودک مبتلا به اوتیسم هم برای حصول به این مرحله ، همین راه دراز را درپیش دارد .

ارادتمند : پارسا هوش ور