اختلالات تولیدی با اتیولوژی ناشناخته و درمان آن

 

همانطور که فصل های مختلف کتاب تولید نشان می دهد، مشکلات تولیدی مربوط  به سبب شناسی های مختلف می شوند. برای مثال اختلالات نورولوژیک، آنرمالی های ساختاری، مثل شکاف کام و نقایص حسی که در آسیب های شنیداری مشاهده می شود. این نقایص پایه هایی را برای مشکلات تولیدی که افراد با آنها در گروه های دارای اختلال مختلف مواجه می شوندتشکیل میدهد. یک گروه خیلی بزرگتر از افراد وجود دارند که دارای مشکلات تولیدی هستند که هیچکدام از آنرمالی های ذکر شده را ندارند ولی اختلالات تولیدی را نشان می دهند شبیه به مشکلات در گروه هایی با سبب شناسی های دیگر. این مشکلات تولیدی در گروهی قرار می گیرند تحت عنوان اختلالات تولیدی عملکردی. در این فصل در مورد اختلالات تولیدی عملکردی بحث خواهیم کرد. ابتدا ما مشکلاتی را که با آن ها در تعریف کردن اختلالات تولیدی عملکردی مواجه شدیم توضیح خواهیم داد و متذکر می شویم که تلاشها در تعریف منجر به کشف تنوعات موضوع به عنوان عوامل بالقوه یا عوامل ایجاد کننده که مسئول اختلالات تولیدی هستند می شوند. ما همچنین بحث خواهیم کرد که چطور شکست برای تعریف مشخصات موردی خاص به عنوان عوامل علی ممکن است یک تغییر را در علاقه ما ایجاد کند. با ناتوانی محققان برای نسبت دادن روابط علی –معلولی بین مشخصات مطالعه شده ومشکلات تولیدی، آنها هرگز کشف نکردند که خصوصیات برای توصیف کردن مولفه ها یا رفتارهایی که در ایجاد اختلالات تولیدی سهیم هستند ،مفیدند. بحث ما از توضیحات علی به توصیفاتی در مورد رفتارهای تولیدی تغییر داده می شود که بوسیله بخشی از مدلها یا رویکردها که برای توضیح دادن طبیعت مشکلات تولیدی عملکردی، تعریف کردن آنها و مشخص کردن درمان آنها مطابق با تعریف، گسترش داده می شود  دنبال می شود. این ارائه ممکن است برخی از مشکلاتی که با آنها مواجه هستیم را خیلی واضح تر درتلاش برای مشخص کردن تعریف یا عوامل علی اختلالات تولیدی عملکردی آشکار کند. اثر مدل ها روی رشد انواع برنامه های درمانی بر اساس تعریف در هر مدل بایستی آشکار شود. در این فصل، گزارش با در نظر گرفتن انواعی از مطالعات که در بررسی های گذشته از عوامل علی و مولفه هایی از مشکلات تولیدی عملکردی رهبری شده اند ،پیشنهاد می شود. تاکید روی ارزیابی صامت های بیمار و رویکردهای آموزشی، پیشنهاد اندازه گیری هایی که بایددر ارزیابی ها انجام شود را می دهد. 

تعریف اختلالات تولیدی عملکردی

خطای تولیدی به طور سنتی تعریف شده به عنوان حذف، اضافه گویی، جابجایی، خرابگویی یک صدا یا چند صدا(van rayper1978). در بسیاری از موارد مشکل تولیدی می تواند دنبال شود تا عوامل نورولوژیکی، ارگانیکی و ساختاری مثل آنرمالی های صورتی -دهانی و آسیب های نورولوژیکی را آشکار کند.گرچه تعداد زیادی از افراد خطاهای تولیدی را نشان می دهند که هیچ عامل سبب شناسی آشکاری ندارند. در تلاش برای شناسایی عوامل علی ممکن برای این گروه تحقیقات به سمت کشف شناسایی متغیر های مسئول برای رفتارهای تولیدی هدایت شده دارند. به طور ایده آل محققان جستجو می کنند که عوامل مشترک در هر دو گروه، آنهایی که با مولفه های ارگانیک واضح هستند و آنهایی که بدون عوامل ارگانیک واضح هستند را شناسایی کنند یا اینکه در شناسایی عوامل علی که این دو گروه را مجزا می کند شکست می خورند. آنها امیدوار بودند که با شناسایی این عوامل سهمی در  تعریف اختلالات تولیدی داشته باشند . با این حقیقت که علاقمندی  حرفه ایها در آسیب شناسی گفتار بوسیله مدل پزشکی تحمیل شد، افراد با خطاهای تولیدی و بدون درگیری ارگانیک شناخته شده برای مشخصات شمرده شده برای مشکلات تولیدی شان مطالعه شدند .

رفتار تولیدی

در بین دیگر عوامل، عواملی مثل تغییرات تعداد خطا، فرکانس خطا، نوع خطا، تحریک پذیری، عوامل بافتی، و ارتباط بین تولید و زبان  به عنوان عوامل توصیفی بنیادی شناسایی شده اند.گرچه که هر متغیر که مطالعه شد حمایت بی صلاحیتی خود را در مقالات دریافت نکرده است، متغیرها هرگز به اندازه کافی مهم نبوده اند که درارزیابی اختلالات تولیدی مد نظر قرار بگیرند. این عوامل در فصل ارزیابی بحث شده اند. برخی از آنها در این فصل گزارش شده اند.

الگوی خطاهای تولیدی(تعداد خطاهای تولیدی و نوع خطا)

تعداد خطاهایی که فرد تولید می کند به عنوان عامل مهمی در درمان و تشخیص شمرده شده ولی تحقیقات روی این جنبه تمرکز نمی کند.  Sommers (1966-1967) بچه هایی را با نقایص تولیدی خفیف و متوسط مطالعه کرد. هیچکدام از آزمودنی ها با مشکلات شدیدتر تغییر خیلی بزرگی ایجاد نکردند چه درمان را دریافت کرده بودند یادرمان را دریافت نکرده بودند. همانطور که بوسیله  BanksonوBernthal در فصل ارزیابی متوجه شدیم ،تعداد خطاها تنها یک متغیر است که در به دست آوردن تخمینی از شدت مشکل در نظر گرفته میشود. توصیف الگوهای خطا نیز بوسیله متغیرها تحت تاثیر هستند تا تعداد خطاها. نوع خطاهای تولید شده بیشتر مورد توجه است.Prins(1962)  زیر گروهی از بچه ها را بر اساس نوع خطا شناسایی کرد ودریافت کرد بچه هایی که صداها را حذف می کردند از بچه هایی که خرابگویی می کردند یا جایگزینی می کردند متفاوت بودند. آنها اجرای ضعیفتر را در مورد مهارتهای حرکتی و تکلیف های حافظه و تست های هوش مطرح کردند. prins اندیشید بچه هایی که جانشینی می کنند یا خرابگویی می کنند به صدای هدف نزدیک هستند در حالی که بچه هایی که حذف می کنند مفهوم کمتری را از چگونگی تولید صدا دارند.  renfrew(1966) وهمکارانش بچه هایی را توصیف کردند که قادرند صدای اول را به طور صحیح تولید کنند ولی همان صامت را در موقعیت وسط و انتهایی حذف می کنند . Panagos این الگوی خطا را به عنوان قسمتی از نقص زبانی بزرگتر دید.Menyuk(1964)  مشاهده کرد بچه هایی که حذف می کنند نه تنها در قواعد واجی کمتر پیشرفت کرده اند بلکه در موارد دیگر استفاده از زبان نیز کمتر پیشرفت کرده اند. بچه هایی که یک صامت را در خوشه همخوانی حذف کردند الگو های تعمیم را متفاوت از آن بچه هایی که یک صدا را در یک خوشه همخوانی جانشین کردند نشان دادند. نویسندگان اندیشیدند که بچه هایی که حذف می کنند ممکن است نیاز داشته باشند که صامت حذف شده را با یک جایگزینی، قبل از به دست آوردن صدای صحیح مشخص کنند. احتمالا بچه هایی که صداهای مورد هدف را خیلی زیاد حذف می کنند ممکن است نیازبه شکل متفاوتی از درمان داشته باشند از بچه هایی که عمدتا خرابگویی یا جانشینی صداها را دارند. اگر تفاوتی وجود داشته باشد ممکن است روی سرعت اینکه کدام کودک صداهای خطاها را تصحیح می کند تاثیر نداشته باشد.

تحریک پذیری

شیوع تحریک پذیری برای تشخیص و درمان اختلالات تولیدی خیلی زیاد در مقالات توصیف شده است. تحریک پذیری که تفاوت در توانایی برای تقلید صداها و تولید همان صدا به طور خود انگیخته توصیف می شود، برای پیش گویی پیشرفت تولیدی با یا بدون درمان استفاده شده است. تشخیص این است که تحریک پذیری ممکن است شامل متغیرهای دیگری نیز باشد مثل بافت. احتمالا تحریک پذیری مربوط است به ثبات خطاها و موفقیت در آموزش تحت تاثیر این است که چگونه قابلیت تحریک کودک قبل از آموزش انجام می شود. مضافا Morea و همکاران دریافتند که یک ارتباط بین تمییز شکل دهانی و تحریک پذیری وجوددارد. تحریک پذیری مربوط به شدت و تمییز صداهای گفتاری نمی باشد. آشکار است که توانایی برای تقلید یک مهارت مهم برای کودکان است که آموزش تولید را به دست بیاوردند. متشابها کودک تحریک پذیر توانایی آوایی –حرکتی را برای تولید صدا دارد. بنابراین عوامل حسی ،حرکتی یا ساختاری مشکل اصلی او نیستند. در آموزش اولیه، رفتار تقلیدی به عنوان پایه ایجاد صدا انجام می شود .  از آنجا که ارتباط بین تحریک پذیری و انجام یک کار کشف نشده است اثراتش روی مراحل بعدی درمان ناشناخته است .

بافت

بی ثباتی یا تغییر در تولید صدای خطا در کودک در ضمن تستهای تولیدی کشف شدند. در سال 1951،Curtis به این نتیجه رسید که بی ثباتی حساس به متن می باشد. با این همه ،آنها هیچ بافت خاصی را که صدای هدف توسط همه کودکان صحیح تولید شود را نیافتند. Hardly(1959) در مورد تغییرات افراد بحث کردند و متذکر شدند که امکان نداردکه متن هایی را پیش بینی کنیم که هر کودکی صدای خطا را صحیح تولید کند. اطلاعات از مطالعات هم تولیدی ،علاقه مندی هایی را در رابطه با امکان اینکه محیط های آوایی خاص به عنوان تسهیل گر یا باز دارنده برای اکتساب صامت های هدف هستند را ایجاد کرد .حمایت برای این اندیشه از مطالعه shrink(1975) و همکارانش حاصل شد که در آن مطالعه آنها برخی متنها را برای سه کودک که در آنها /s/-/z/بیشتر اوقات صحیح تولید می شد را یافتند. در مطالعات دیگر اثرات متن کشف نشده است. در این مطالعات آشکار شد که توانایی برای تقلید یک صدا به طور صحیح شامل اثرات متن خاص است.

زبان و تولید

آگاهی از اینکه تولید نمی تواند جدا از زبان کودک باشد از چند سال پیش بوجود آمد .به طور کلی کودکان از یکسری قوانین محدود یا قوانین ابتدایی (گرامری و آوایی) برای پردازش و ایجاد ساختارهای زبانی استفاده می کنند .زمانی که نقایص تولیدی شدید است اجرای زبان ضعیف آشکارتر می شود .Adams و همکاران اظهار کردند که کودکان کوچکتر تمایل بیشتری برای تعمیم دادن نقایص زبانی نشان دادند زمانی که اجرای آنها در نحو، معناشناسی و قوانین واجی زبان اندازه گرفته شد. طبیعت دقیق ارتباط بین تولید و زبان هنوز روشن نشده است ولی به نظر می رسد اگر یک کودک کوچکتر مشکل تولیدی شدیدتر داشته باشد احتمال بیشتری وجود دارد که او مشکل زبانی را از خوود بروز دهد. از مطالعات پارامترهای تولیدی آشکار است که همه افراد با اختلالات غیر ارگانیک تولیدی رفتارهای تولیدی مساوی را از خود نشان نمی دهند. با این حال شواهدی وجود دارد که متغیرهای امتحان شده ممکن است در درجات متنوع در بیماران ظاهر شوند. همانطور که قبلا ذکر شد تحقیقات در رفتار تولیدی در تمایز سبب شناسی کمک کننده نبوده است ولی برای کمک به شناسایی متغیرهای مربوط به درمان اختلالات تولیدی ارزشمند بوده است .

تمییزصداهای گفتاری

از تمام مشخصات مطالعه شده تمییز صداهای گفتاری حمایت را از تحقیقاتی که در مورد ارتباطات متودولوژی بررسی می کنند به دست آورده است. تمییز صداهای گفتاری اغلب برای نتیجه گیری در آموزش تولید پیشنهاد شده است . این پیشنهاد انجام شده با این وجود که طبیعت دقیق ارتباط بین تمییز و تولید مورد غفلت قرار گرفته است. در نگاه  به این پیشنهاد ضروری است که توانایی تمییز بررسی شود تا تعیین شود که آیا آموزش انجام شود یا نه .تمییز در بسیاری از تحقیقات بعنوان یک مشخصه انتزاعی مورد توجه قرار گرفته است. وقتی که ارتباط عملکردی بین تمییز و تولید بررسی شد، مطالعه ای طراحی می شود که کشف کند آیا آموزش در یک مدالیته روی مدالیته های دیگر اثر می گذارد؟ به این معنا که آیا آموزش تمییز به طور موثری خطاهای تولیدی را تغییر می دهد .Mann(1971) و همکاران مشاهده کردند که ارتباط مستقیم بین دو مدالیته وجود دارد در حالی که Wints(1969) و همکاران دریافتند که آموزش تمییز شنیداری تولید را تصحیح می کرد ولی به تنهایی برای تغییر دادن تولید ناکافی بود .در مطالعات Williams(1975) و همکاران، آموزش تمییز شنیداری فقط روی اجرای تمییز اثر می گذارد در حالی که آموزش تولید هم روی تمییز و هم روی تولید اثر می گذارد .ارتباط بین تمییز صداهای گفتاری و تولید در اختلال تولیدی هنوز فهمیده نشده است. در این زمان به نظرمیرسید که تمییز صداهای گفتاری ممکن است یک متغیر مهم برای برخی از بچه ها باشد تا اینکه برای همه مهم باشد .بنابراین اگر نقص تمییز فرض شود که در بچه ها با مشکلات تولیدی اجرا شود (بدون درگیری ارگانیکی ) احتمالا برای کل جمعیت ارزش را محدود کرده است. واضحا مطالعه متغیرهایی که امکانا به لحاظ سبب شناسی مهم هستند در اینکه یک عامل یا عواملی را که مسئول مشکلات تولیدی هستند را در افرادی که سبب شناسی آشکاری ندارند جدا کنند شکست خورده اند. به دنبال این، این اختلالات تولیدی در خلال یک پروسه از استثناها تحت عنوان "اختلالات تولیدی عملکردی " برچسب خورد.

اختلالات تولیدی عملکردی

McDonal(1964) اختلالات تولیدی را به این صورت تعریف کرد: از دیدگاه سنتی، اختلال تولیدی ارگانیک آن است که آنرمالی آناتومیک یا بد عملکردی فیزیولوژیکی وجود داشته باشد و مشکلات عملکردی به آنهایی اطلاق می شود که پایه های ارگانیک واضحی وجود نداشته باشند .

Hatten(1974) بیان می کند که در اختلالات عملکردی پایه های ارگانیک واضح برای خطاهای کودکان وجود ندارد.     Shelton(1971)بیان می کند که افرادی که خرابگویی، حذف، جانشینی دارند و ناتوانی های ارگانیکی ندارند معمولا مشکلات عملکردی ندارند.

مطابق با نظر مک دونالد در رابطه با اختلالات عملکردی چهار عامل بالقوه مسبب ممکن است به عنوان عوامل تسریع کننده باشند:

1-آنرمالی های ساختاری بزرگ یا بد عملکردی های شدید که حتی وقتی به تنهایی حضور دارند نمی توانند متقابلا توسط توانایی های جبرانی ارگانیسم بی اثر شوند .

2-ترکیبات مختلف از آنرمالی ها و بد عملکردی هایی که با هم وجود دارند ،که هر کدام از آنها به تنهایی نمی توانند جلوی رشد نرمال را بگیرند ولی با همدیگر ایجاد یکسری از الگوهای مخرب می کنند که ارگانیسم نمی تواند جبرانهای کافی را انجام دهد.

3-شرایط پایای وسیع در یادگیری مهارتهای تولیدی که منجر به خوگیری الگوهای نارس حسی حرکتی می شود.

4- اختلال در پروسه کنترل که منجر به رشد الگوهای حسی حرکتی بی کفایت می شود .

دیدگاه مک دونالد تحت تاثیر نقطه نظرش است که مشکلات تولیدی خیلی وابسته به مهارتهای حسی حرکتی هستند. با این حال او متغیر های ساختاری فیزیولوژیک و یادگیری را به عنوان منابع تعاملی ممکن پیشنهاد می کند. غیر معمول نیست که نویسندگانی را بیابیم که عوامل یادگیری ، فیزیکی و اجتماعی را در بچه ها با مشکلات تولیدی عملکردی به عنوان عواملی که تنها یا در ترکیب با همدیگر عمل می کنند پیشنهاد می کنند. این نتیجه گیری که متغیرهای چندگانه ممکن است وجود داشته باشند که مسئول اختلال تولیدی هستند نسبتا نتیجه ناتوانی محققان برای شناسایی متغیرها برای مشکلات تولیدی است که مولفه های فیزیکی یا نورولوژیکی واضحی ندارند .بنابراین تحقیقات بی نتیجه برای عوامل علی مشوق تعریفی تشخیصی برای بسیاری از عوامل ممکن شد و تکیه بیشتر روی رفتارهای تولیدی تا عوامل علی برای اهداف درمانی را باعث شد. ترک تلاشها برای شناسایی متغیرهای علی و تغییر توجه به توصیف رفتارهای تولیدی روشن کردکه تولید افراد با درگیری ارگانیکی و بدون درگیری ارگانیکی خیلی فرقی نمی کند. در واقع تولید دو گروه در برخی خطاها شبیه بود و الگوهای خطایی که توسط هر دو گروه دیده می شد به همدیگر شبیه بود و همانطور که توسط شلتون گفته شد همان متغیرها بدون شک در هر دو گروه از افراد با نقایص تولیدی اثر می گذاشتند. نقطه نظر آنها این بود که نقایص ارگانیکی منجر به نقایص گفتاری می شود ولی این نقایص به نوبه خود همواره روی چگونگی یادگیری و اینکه کودک چه چیز را یاد می گیرد و اینکه چطور ترتیب رشدی خراب خواهد شد اثر می گذارد .این به  این معنا نیست که بگوییم که درگیری ارگانیکی بایستی مورد غفلت قرار گیرد برعکس بایستی تا آنجا که ممکن است درمان شود .با این حال اگر به خوبی مدیریت شود رفتارهای تولیدی هر دو گروه شبیه همدیگر هستند .به بیان دیگر خطاها به وسیله عوامل شبیه به هم صرفنظر از ایتولوژی آنها باقی میمانند یا افزایش میابند. بنابراین متغیرهای روانی ممکن است عواملی باشند که در رشد اولیه خطاهای تولیدی برای برخی از بچه ها مسئول باشند در حالی که عوامل ارگانیکی ممکن است برای عده دیگر مسئول باشند. گرچه وقتی مشکلات رشد می کند تعامل عوامل سایکولوژیکی ،رشدی، فیزیکی و اجتماعی در مشکلات تولیدی هر دوگروه از نقایص تولیدی افراد به طور شبیه مهم خواهند بود. احتمالا عوامل سبب شناسی ممکن است به مهمی که قبلا در نظر گرفته می شدند نباشند. حداقل برای برنامه رشدی مهم نیستند. از آنجا که بین رفتارهای تولیدی آنهایی که مولفه های فیزیکی واضح دارند و آنها که مولفه های فیزیکی واضح ندارند شباهت وجود دارد خیلی سودمند تر است که تمرکز را روی رفتارهای تولیدی هر دو گروه بگذاریم تا تلاش برای اشاره دقیق به عوامل علی شود و عوامل علی موجب اختلالات تولیدی را مشخص کنیم. بنابراین توصیف، تعریف اولیه از تولید معیوب پاتولوژیکی گفتار اینست که از جابه جایی، حذف، اضافه گویی، خرابگویی صداها با دیگر متغیرها که مورد ملاحظه قرار می گیرد تشکیل شده است . وقتی کلمه تولیدی همراه عملکردی می آید کمی استثنا ایجاد می کندکه  نشان دهنده عوامل سبب شناسی مشخص نیستند. به هر حال فقدان نتیجه گیری در مورد سبب شناسی پایه، متخصصان را بر آن داشت که استنتاج خاصی در مورد اختلالات تولیدی عملکردی بکنند و در نتیجه چندین مدل و رویکرد گسترش یافت که مشکلات تولیدی که مربوط به درگیری های ارگانیک نیستند را شرح دهند.

مدلهای تولید و اختلالات تولیدی

مدلها به شش گروه تقسیم بندی می شوند که به آنها می پردازیم.

مدل تمییز شنیداری

شاید شایعترین و بهترین مدل که بوسیله ون رایپر و ایروین ارائه شد، این مدل باشد. این مدل از مفهوم سروسیستم فربنکس گرفته شد که یک پروسه به طور اتوماتیک کنترل می شود. سیستم از یک منبع انرژی، موتور، تنظیم کننده و جریانی که این لوپ پیوسته را بهم وصل می کند تشکیل شده است. ون رایپر روی عملکرد تنظیم کننده در توصیف آنها از مشکلات تولید معیوب تاکید کرد. بر طبق نظر آنها تنظیم کننده، سیگنال اکوستیکی تولید شده توسط دهان را اسکن می کند و آنرا با استاندارد مقایسه می کند. اگر برون ده گفتاری گوینده با گفتار استاندارد هماهنگ نباشد تغییرات در تولید داده می شود تا اینکه هماهنگی صورت گیرد.  بنابراین اصول این مدل بر مبنای یادگیری تمییز تفاوت های اکوستیکی و ارزیابی کفایت خود تولیدی در مقایسه با تولید استاندارد و تغییر دادن تولید خودمی باشد تا با تولید استاندارد هماهنگ شود. اساسا تمییز درک می شود بعنوان یک اثر گذار قوی در تولید صداها. افرادی که تولید معیوب دارند در اینکه فیدبک شنیداری که از تولید خود دارند را با الگوهای شنیداری که توسط دیگران تولید می شود را هماهنگ کنندمشکل دارند. به بیان دیگر فرد شکست می خورد که تفاوت بین تولید خطای خودش و تولید دیگران را تمییز بدهد. وان رایپر و ایروین تعدادی از عواملی که ممکن است در رشد تولید معیوب سهیم باشد را لیست می کنند .یک عامل بوجود آورنده،  اگر  تقلید از تولید معیوب یک گوینده دیگر  یا بلوغ فیزیکی کند و هماهنگی ضعیف باشد به تنهایی نمی تواند اختلال تولیدی را بوجود آورد. تمییز ضعیف و مشکل در تشخیص تولید خود، قلب تولید معیوب افرادمی باشد ولی ریشه این تمییز معیوب ممکن است عوامل مختلفی باشد. پایه درمان بر این اصل استوار است که افراد با تولید معیوب از فیدبکی که دریافت می کنند برای کنترل اتوماتیک تولیداستفاده نمی کنند.  بنابراین آموزش ابتدا به سمت دوباره باز کردن چرخه خود شنیداری متمرکز می شود. ابتدا خطاها می توانند به صورت شنیداری تشخیص داده شوند و کنترل به سمت چرخه عمقی تغییر کند و تولید صداها به صورت اتوماتیک درآید. در آموزش ابتدا کودک را از مشکلش آگاه می کنند و چهار سطح را به او آموزش می دهند.

1-جداکردن سطح صدا

2-صدا در سطح هجا

3-صدا در کلمه

4-صدا در سطح جمله

آموزش شنیداری برای بیماران در این درمان مورد توجه است و پیشرفت از طریق یکسری از تکالیف شنیداری است که فرد صدای هدف را در گفتار دیگران جدا کند و تولید صحیح و غیر صحیح را تشخیص دهد و در نهایت تولید خودش را ارزیابی کند. آموزش تولید صداهای هدف از مدل و تقلید تشکیل شده است. آموزش جانشینی آوایی استفاده از صدای دیگر با مشخصات شبیه بعنوان شروع کننده در تقارب به صدای هدف میباشد .جفت کردن کلمات تولید شده غیر صحیح با کلماتی که صحیح تولید می شوند و تثبیت صداها از طریق تکنیک های مختلف تکرار سریع و ارتباط دادن با ارائه نوشتاری آن صدا می باشد و فعالیت های مشابه در سطح کلمه و هجا تکرار می شوندو در آخر در سطح جمله تاکید روی استفاده از صدای هدف در موقعیت های مختلف می شود.

مدل حسی حرکتی

درمدل دیگر به تولید بعنوان یک مدل حسی حرکتی نگاه می شود .این مدل توسط مک دونالد 1964پیشنهاد شد. تاکید روی حرکاتی که در تولید و بین تولید درگیر می شوند میباشد که بر اساس مدل از یکسری از همپوشانی ها و حرکات منحنی مانند تولید کننده ها تشکیل شده است. هجاها واحد تولید هستند. نقش فیدبک های شنیداری ،حسی و عمقی در کنترل و هدایت تولید کننده ها تشخیص داده می شود با این حال حرکات تولید کننده فی نفسه مهم هستند . تغییر پذیری در تولید موضوع مرکزی دیگری در این مدل است. صدایی که در برخی از بافتها غیر صحیح تولید می شد ممکن است در بافت دیگر صحیح تولید شود. این تغییر پذیری بخشی به علت اثرات بافت های آوایی مختلف روی تولید یک صدای خاص است و بخشی از این تغییر پذیری در ضمن بلوغ نرمال در رشد حسی حرکتی اتفاق می افتد. تغییرپذیری در تولید یک صدا در بافتهای آوایی مختلف، پایه ای را برای آزمودن و درمان خطاهای تولیدی تشکیل می دهد. مک دونالد در رابطه با عوامل بوجود آورنده ارگانیکی آگاهی می یابد .گرچه که تصدیق می کند که عوامل دیگر هم ممکن است نقش داشته باشند. با این حال ترکیبی از انحرافهای ساختاری کوچک یا بد عملکردی های فیزیولوژیکی ناچیز بعنوان عوامل مسبب پررنگ می شوند. مک دونالد معتقد است که تولید خراب صدا بدلیل یادگیری اشتباه نیست. در عوض تولید یک صدای خطا یک توقف رادر رشد یک ویژگی در عملکرد حسی حرکتی بیان می کند. ابتدا با تمرین کردن و مطالعه الگوهای تولیدی ساده و بتدریج افزایش دادن پیچیدگی الگوها کودک به سطحی میرسد که رشد ویژگی تعاملات حسی حرکتی ابتدا متوقف شده است .بنابراین آگاهی از انواع تعاملات حسی حرکتی که در گفتار پیوسته اتفاق می افتد مهم است. بر خلاف مدل ون رایپر، دیدگاه مک دونالد از اختلالات تولیدی بعنوان مشکلات اجرایی حسی حرکتی این موضوع را تحمیل می کند که بیشتر توجه ها بایستی به سمت تولید صدا باشد تا تمییز صدا. مخصوصا مهم این است که بافت های آوایی را بیابیم که صدا توسط کودک صحیح تولید می شود و سپس تعداد آن بافت ها را افزایش دهیم. تمرکز روی این موضوع است که به کودک کمک کنیم که صدای خطا را در تمام بافت های آوایی به درستی تولید کند. بوسیله ایجاد کردن پاسخ ها به حسهای شنیداری ،عمقی و حسی که در ارتباط با حرکات تولیدی است. تولید صحیح به عنوان صدای هدفی که وارد بافتهای آوایی مختلف می شود تقویت می شود. شروع با یک هجای ساده است و بتدیج به سمت بافتهای دیگر پیشرفت می کند.برای بیشتر کردن پاسخهای کودک به ارتباطات حسی با تولید ،مک دونالد پیشنهاد می کندکه کودک مدلهای شنیداری را تقلید کند. درضمن این تمرین ازکودک خواسته می شود تا حسهای لمسی را توصیف کند و احساساتی از حرکت را که در ضمن تولید صدای هدف دارد را بیان کند. کودک حرکات همپوشانده شده را در یکسری از هجاها که بطور سیستماتیک از ساده به مشکل ترتیب داده شده را  تمرین می کند. در رویکرد دیگر حسی حرکتی اکتساب نیاز به یکسری تمرین های آموزشی از اتوماتیک کردن صدای هدف دارد .برای مثال آموزشهای جایگاه تقلید ممکن است در فاز اکتساب مناسب باشد در حالی که تمرینهای گسترده در بافتهای مختلف در فاز اتوماتیک کردن ضروری است. علاوه بر آموزش های مربوط به جایگاه واج و دیگر رویکردها در فاز اکتساب، آموزشهایی به بیمار وجود دارد که درباره اینکه چه چیزی قبل از اینکه صدای هدف تولید شود ایجاد می شود فکر کند .این فعالیت شناختی اطلاعات و مولفه های تصمیم گیری را بعنوان یک تسهیل گر برای تصحیح حرکات تولیدی در ضمن تولید ارائه میکند. مضافا شلتون اصول تغییرات رفتاری را در رویکردهای آموزشی یکی می کند، همانطور که بیشتر نویسندگان برنامه های آموزشی اینکار را می کنند. اتوماتیک کردن بعنوان تشخیص از اکتساب بدست می آید زمانی که بیمار صدا را به صورت صحیح بدون تلاش هوشیارانه تولید می کند.

شرطی سازی عامل

به نقش یادگیری در بهبود مشکلات تولیدی در اکثر مدلهای پیشنهاد شده اعتراف شده است . یادگیری اشتباه و با نقص ممکن است در ایجاد خطاهای تولیدی به حساب آید. بنابراین اصول یادگیری مناسب، با برنامه هایی برای تصحیح خطاها یکی می شود. بسیاری تئوریها و اصول یادگیری، درمدلهای تولید و اختلالات تولیدی مولفه های کاملی هستند . با پیدایش شرطی سازی عامل در دهه گذشته یادگیری یک موقعیت برجسته در رویکردها پیدا کرده تا درمان. شرطی سازی عامل بعنوان یک مدل توصیف نشده همانطور که مدل حسی حرکتی بوسیله مک دونالد پیشنهاد شد. نه به این دلیل که شرطی سازی عامل نمی تواند استفاده شود که توضیح دهد که چگونه مشکلات تولیدی عملکردی ایجاد می شوند بلکه به این دلیل که آسیب شناسان گفتار وزبان انتخاب کرده اند که به اصول درمان و رویکردها ی آن تاکید کنند .مدل بوسیله اسکینر پیشنهاد شد که می تواند به سادگی برای توصیف کردن اینکه چگونه خطاهای تولیدی عملکردی از طریق اصول تقویت در محیط بوجود می آید گسترش پیدا می کند.و آن به معنی یادگیری ناقص یا کاربرد بد اصول تقویت می باشد .حمایت در مورد شرطی سازی عامل بیان کمی را در رابطه با سبب شناسی یا طبیعت مشکلات تولیدی و رشد آنها انجام می دهد .احتمالا دانستن اینکه چرا خطاها رشد می کنند نقشی در تصحیح کردن آنها ندارند .صرفنظر از علت مشکل، مسئولیت درمانگر رشد دادن رویکردهایی برای تغییر دادن پاسخ های خطاست. بنابراین آنهایی که به تولید با ساختار شرطی سازی عامل نگاه می کنند ،تایید می کنند که چیزی منجر به یادگیری غلط می شود ولی شناسایی متغیرهایی که مسئول هستند ضرورت ندارد. تلاش به سمت مشخص کردن رویکردهایی که برای تغییر تولید لازم هستند صورت می گیرد. از تمام مدلهایی که در این فصل ارائه می شود اصول درمان و رویکردهای شرطی سازی عامل بوسیله تعداد خیلی زیادی از اطلاعات به دست آمده تجربی هدایت میشوند. به دلیل اثر قوی اصول رفتاری در برنامه های درمانی در درمان تولید شرطی سازی عامل را در این قسمت در مدلهای تولیدی خواهیم داشت. اصول درمان در بخش بعدی در این فصل توصیف می شود.

مدل سایکولوژیکی

تئوری های روانی از اختلالات تولیدی از لحاظ تعداد کم هستند گرچه که مولفه های سایکولوژیکی با دیگر رویکردها برای اختلالات تولیدی یکی می شوند. مثل اصول یادگیری درجه تاکید متفاوت است. Rousey اختلالات تولیدی را از نظر تئوری تحلیل روانی تفسیر می کند در حالی که ارتباطات بین فردی موضوع اصلی رویکردهای درمانی دیگر هستند. متدهای بازی درمانی به طور غیر مستقیم درمان را در دیدگاههای دیگر تشکیل می دهند. بعضی از مدلهای کمترکامل سایکولوژیکی رشد و طبیعت اختلالات تولیدی را توضیح می دهند. آنهایی که تاکید به جنبه های بین فردی می کنند تاکید را در ایجاد ارتباطات درمانی با بیمار قرار می دهند. توجه مستقیما به سمت ایجاد اعتماد بنفس در بیمار در جهت توانایی او به سمت تغییر  است در حالی که بیمار را بعنوان یک فرد قبول می کنند. به بیمار فهمانده می شود که اختلات تولیدی او نیاز به تغییر دارد ولی کار کردن مستقیم روی اختلالات تولیدی قسمتی از درمان نیست. بوسیله استفاده از برخی متد های درمانی غیر مستقیم کودک تشویق میشود که نیاز برای ارتباط را احساس کند و اینکه احساس کند که ارزشمند است و بتدریج او را برای تغییر دادن الگوهای گفتاری با انگیزه میکنند. وقتی کودک آماده است آموزشهای مستقیم تولید داده می شود. دیگران از موقعیت های گروهی خودبه خودی  استفاده می کنند. گروه از بیمارانی با انواع مشکلات گفتاری تشکیل شده است .در درمان آن افراد به همدیگر کمک می کنند که اختلالات گفتاری خود را درست کنند. نقش اولیه درمانگر رشد دادن دیدگاه امنیت و ترفیع مواجه شدن با موفقیت در افراد است. درمانگر همچنین به دیدگاه Rousy در 1971 اشاره می کند که بیان میکند: خطاها در تولید صامت ها منعکس کننده شکست های رشدی در شخصیت است به جای اینکه توقف را در پروسه بلوغ نرمال تولید گفتار انعکاس دهد .مطابق با این تئوری جانشینی صداها تثبیت را در سطوح ابتدایی تر از رشد روانی –جنسی منعکس می کند. کشف صداهای هدف و جایگزینی آنها نشان میدهد که کودک کجا توقف کرده است. برای مثال جایگزینی /f/ به جای صدای بیواک / 0/ مربوط به اغتشاش در ارتباطات اولیه کودک با پدرش هست. پیشنهاد برای درمان از رواندرمانی به جای درمان مستقیم صداهای کودک تشکیل شده است.

مدل اختلالات واجی

مدلی که اخیرا از اختلالات تولیدی پیشنهاد شده است از تئوری واجی در مطالعه تولید کودکان در ضمن اکتساب نرمال از فونولوژی از زبانشان مشتق می شود. از لحاظ رشدی، کودکان همانطور که سعی می کنند که شکل تولیدی بزرگسالان را پیدا کنند خطاهایی را تولید می کنند. این خطاها ایجاد می شوند همانطور که کودکان اشکال گفتاری بزرگسال را ساده می کنند زمانی که قادر نیستند آنها را به طور صحیح تولید کنند. ساده سازی تصادفی نیست. مطابق با نظر فونولوژیستها آنها در الگوهایی می افتند که منعکس کننده پروسه هایی است که کودکان برای ساده سازی شان استفاده می کنند. برای مثال اگر یک کودک به طور باثباتی صامت انتهایی را در کلمات حذف می کند او یک پروسه ای از حذف صامت انتهایی را استفاده می کند. کودکان همانطور که یاد می گیرند که اشکال بزرگسال را تولید کنند پروسه های ساده سازی را به تدریج ترک می کنند. الگوهای مشابهی می تواند در تولید خطای کودکان شناسایی شود. طبیعت سیستماتیک در خطاهای آنها بعنوان حمایتی برای این نتیجه گیری تفسیر می شود که کودکانی که از لحاظ تولیدی معیوب هستند هم از پروسه هایی برای ساده کردن اشکال بزرگسالان استفاده می کنند. مثل کودکانی که فونولوژی خود را رشد می دهند به صورت نرمال، تولید خطاهای آنها هم طبق قانون است. کشف شباهت بین دو گروه از کودکان، گروهی از افراد را تشویق کرده است که پیشنهاد کنند بهتر است که خطاهای تولیدی عملکردی اختلالات واجی نامیده شوند و خطاها کمتر جزئ مشکلات مهارتهای حرکتی در نظر گرفته می شوند(خطاهای آوایی) تا یک مشکل در یادگیری سیستم فونولوژیکی از فرد. حمایتگر ها برای تئوری اختلالات فونولوژیکی متذکر می شوند که خطاهای تولیدی خطاهایی در تولید یک صدای تنها نیستند در عوض آنها کاربردهایی از پروسه هایی را که هرکدامشان  بیشتر از یک صدا را درگیر می کنند انعکاس می دهند. این موقعیت روی اختلالات تولیدی از طریق واجشناسی زایشی بوجود آمد. طرفداران این مدل در مورد این مطلب بحث کرده اند که باید ویژگی های بزرگتری آموزش دهیم تا اینکه چگونگی ها را آموزش دهیم. اینجا دو هدف آموزسی پیشنهاد میشود:

1-حذف پروسه ساده سازی مسئول خطاها هستند 2- ایجاد یا افزایش تعداد تقابل های زبانی را در خزانه کودک افزایش دهید. برای مثال اگر یک کودک خوشه های همخوانی را باحذف کردن یکی از صامتها در خوشه ساده می کند، او از پروسه کاهش خوشه استفاده می کند. حذف این پروسه به این نیاز دارد که به کودک آموزش داده شود که صامت حذف شده را در خوشه تولید کند. آموزش دادن به کودک که پروسه را در چند خوشه ترک کند ممکن است پروسه را در خوشه های دیگر که کودک آنها را کاهش می دهد تغییر دهد. اضافه کردن تقابل ها بسته به تعداد تقابل هایی که در حال حاضر بوسیله کودک استفاده می شود می تواند به چند طریق آموزش داده شود. بعنوان مثال اگر یک کودک از یک واژه برای اشاره کردن به چندین موضوع یا واقعه استفاده می کند (homonemy) به او آموزش داده می شود که از انواعی از کلمات بوسیله معرفی کردن تقابل هایی از کلمات استفاده کند. اینکه هر کلمه جدید ممکن است به زیر گروهی از آیتمها از لیستی از آیتمهایی که به طور اصلی به تنها یک کلمه  برچسب زده می شود اشاره کند. در یکسری از کلمات آموزش داده شده در گامهای آموزشی کودک یاد می گیرد که یک کلمه را برای هر آیتم بیان کند و هر آیتم و واقعه برچسب مربوط به خودش را دارد .

مدل متغیرهای برعکس

برخی از مفهوم سازی ها از تولید و اختلالات تولیدی از اطلاعاتی که بوسیله چند تا اصل پیشنهاد می شود گسترش پیدا می کند. از میان همه اینها برجسته ترینشان آن است که بوسیله Winitz(1969-1975)بیان می شود. نظریه او از تئوری یادگیری، زبان، رشدکودک و مطالعه ابعاد اکوستیکی و روانی در گفتار  ایجاد می شود. اطلاعات از این منابع با هم یکی می شوند که تولید و اختلالات تولید را توضیح دهند. Winitz بیان می کند که خطاهای تولیدی رفتاریادگیری را ارائه میکنند. به دلایل ناشناخته ای تقاربها در ضمن اکتساب واجی و در گفتار برخی از کودکان تولید شده اندو تثبیت شده اند. این کودکان تشکیل گروه تولیدی معیوب را می دهند. بسیاری از متغیرها ممکن است برای نگهداری تقاربها در کودک مسئول باشند. ابتدا تقارب ممکن است از تلاشهای کودک ایجاد شوند که از کلمات قبل از اینکه مهارتهای آوایی  کامل بشوند، استفاده کند. در ضمن آن دوران کودک ممکن است قادر نباشد که همه قواعد آوایی و واجی را که رهبری کننده تولید هستند را درونی کند. امکانا کودک در مورد کلمات  تلاش می کند و سپس فرصت کافی برای تمرین را ندارد.Winitz حدس می زند که خطاهای تولیدی ممکن است بوجود بیایند به این دلیل که تولید کودک از تولید صحیح تا غیر صحیح متنوع است و والدین شکست می خورند که تولید کودک را تصحیح کنند. بنابراین هر چه بیشتر والدین تولید معیوب را تحمل میکنند بیشتر احتمال دارد که کودک تولید معیوب را نگه دارد.Winitz  اهمیت خاصی را به نقش تمییز برای اکتساب تولید صحیح می دهد و یادگیری پاسخ های تولیدی را به 4 اصل تقسیم می کند:

1-آموزش تمییز 2-تمرین تولید 3-انتقال آموزش 4-بیاد آوری

در آموزش تمییز، کودکان آموزش داده می شوند که بین صداهای گفتاری را تمییز دهند. بعد از اکتساب تمییز بین عناصر آوایی مختلف کودکان صداها را به ترتیب تمرین می کنند. و بعد آنها یاد می گیرند که مهارتهای تولیدی شان را به بافتها و موقعیتهای جدید تعمیم دهند که منجر می شود به اینکه با تمرین، صداها را در تمام جملات بیاد بیاورند. آموزش تمییز نقش برجسته ای را در متودولوژی آموزش تولید دارد و تنها اگر آموزش تمییز منجر به تولید خود به خودی صحیح نشود دنبال می شودWinitz . به تمرین های آموزش زبان والدین متذکر می شود. بدون شک والدین فرصت هایی را برای کودک برای تمییز مدتها قبل از اینکه او برای صحبت کردن تلاش کند فراهم می کنند.  .وقتی که کودک شروع به صحبت کردن می کند والدین از تشویق استفاده میکنند ولی در خواست نمی کنند که کلمه ناصحیح تکرارشود و همچنین آنها اطلاعات آوایی را به کودک در مورد جایگاه و شیوه تولید آن صدای خاص نمی دهند. والدین گفتار کودک خود را کنترل می کنند ولی تکرار کودک از کلمات قسمتی از ارتباطی است که بین والد و کودک تبادل می شود. کودکان تکرار نمی کنند به این دلیل که والدین برای آنها دستورالعمل های خاصی را که انجام دهند فراهم می کنند. تدریجا بیانهای تولیدی ناصحیح به این دلیل که کودک تمییز دهنده بهتری می شود حذف می شوند و الگوهای نا واضح تولید بوسیله والدین فهمیده می شوند.Winitz اعتقاد دارد که آموزش گفتار در کلینیک بایستی شبیه به دستورالعمل های کودک در خانه باشد. Milison(1973) پیشنهاد می کند که یک رویکرد خاص قادر به توضیح این نیست که چرا هر کودک مشکل تولیدی دارد و همچنین  نمی تواند استفاده شود که گفتار هر بیمار را تغییر دهد. در خاتمه باید بگوییم که درمانگران بایستی با مقالاتی آشنا باشند که در مورد اختلالات یادگیری ،زبانی وشخصیتی است و اینکه با موضوعاتی مثل فیزیولوژی، سایکولوژی ،ژنتیک و زبانشناسی آشنا باشند. مدلهایی که در بالا بحث شدند رویکردهایی را که در تولید و تولید درمانی معمولتر هستند را بیان می کنند. رویکردهای دیگر در دسترس هستند ولی کمتر معمول هستند. یک مدل از اختلالات تولیدی عملکردی یک چهارچوب را فراهم میکند که می تواند به تولید معیوب نگاه کند. مدلها گسترش میابند که تولید مشکل  و عوامل مسئول برای تولید معیوب را مفهومی کنند و اینکه اختلالات تولیدی عملکردی را شناسایی کنند. هر مدل از اطلاعات تولیدی مشابه استفاده می کند ولی اطلاعات به گونه های مختلفی توضیح داده می شوند به این معنی که تولید افراد تست می شود و با یک یا بیشتر ازیک رویکرد تحلیلی توضیح داده می شود. تفسیر اطلاعات تولیدی مطابق با مفهوم سازی در مورد طبیعت مشکل متفاوت هستند. بنابراین اگر آسیب شناس گفتار و زبان به مشکل نگاه کند به صورت  ناتوانایی کودک برای هماهنگ کردن فیدبک شنیداری از تولیدش با الگوهای شنیداری که توسط دیگران تولید می شود، احتمالا مشکل تمییز شنیداری را منعکس کند. بنابراین نقشه های درمان مدلها را که آسیب شناس گفتار و زبان انتخاب کرده است دنبال میکنند. با این حال باید بگوییم گرچه که مدلهای مختلف از اطلا عات متفاوت مشتق می شوند، مدلها خودشان به صورت تجربی تست نمی شوند .   

REFERENCE:

Speech, Language, and Hearing: Pathologies of speech and language, v. 2. Lass Norman J. McReynolds Leija V.