اختلال توجه و تمرکز و بیش فعالی ADHD

برای معین کردن شاخصه ها برای راهبردهای ،ADHD علایم بیماری را بر اساس اولیه بودن حواس پرتی یا اختلال پر کاری – شتاب زدگی تفکیک می کنند.

در کودکی که نوع ترکیبی ADHD تشخیص داده شده، شش تا از علایم حواس پرتی وشش تا از علایم اختلال پرکاری  - شتاب زدگی برای حداقل شش ماه باید در او بروز کند.

برای ADHD نوع شدید بی اعتنایی و همچنین نوع پرکاری - شتاب زدگی شدید باید حداقل شش علامت از علایم بی اعتنایی وشش علامت از پرکاری - شتاب زدگی وجود داشته باشد اما کمتر از شش علامت قابل توجه نیست.اعتقاد بر این است که نوع ترکیبی بیشتر در بین کودکان و بزرگسالان مشترک است.

برای همه انواع این بیماری علایم باید در بیشتر از یک مکان مشاهده شود (مانند خانه مدرسه و...)تا به عنوان یک نا بهنجاری در نظر گرفته شود.

          همچنین برخی از شواهد باید قبل از سن 7 سالگی مشاهده شود وهمراه با یک اختلال دیگر روانی نیاید.

گاهی اوقات ممکن است شنوایی شناس یا متخصص گوش و حلق و بینی نخستین مراجعه کننده های یک   ADD یا ADHD باشند.والدین نگرانند که مشکل کم شنوایی ممکن است باعث ضعف کودکشان در مدرسه شود زیرا بیماران ADD/ADHD به راحتی حواسشان پرت شده و در به یاد آوردن مشکل دارند.آموزشهای مختصری باید به آنها داده شود تا نتایج در تست موقعیتی شفاف باشد.

موارد پرت کننده ی حواس در محیط تست باید به حداقل برسد.اگر طول جلسه ی تست زیاد باشد(مانند گزینش برای اختلالات شنیداری - مفهومی) باید زنگ تفریح های فراوانی در نظر گرفته شود.هنگامی که بیمار قصد بلند شدن دارد باید آهنگ و سخنرانی پخش شود و هنگامی که بچه منتظر است هنوز بشنود می بایست تشویق شود.

بزرگترین شاخصه ی ADHD، الگوی حواس پرتی دائمی یا پرکاری است که شدیدتر و بیشتر از آنچه در بین افراد مشاهده می شود وجود دارد.

سه نوع زیر شاخه ADHD وجود دارد که بر اساس علائم برجسته ی این بیماری در نظر گرفته می شود :

 ADHD از نوع ترکیبی ، نوع حواس پرتی شدید و نوع پرکاری -شتاب زدگی شدید.

شیوع بیماری ADHD بین 3 تا 5 درصد میان بچه های سنین دبستان تخمین زده شده است.

راهبردهای بیماری ADHD بستگی به شش علائم از نه علائم بیماری حواس پرتی و شش علائم از نه علائم بیماری پر کاری دارد که در جدول 16-1 لیست شده است.

 

جدول 1-16راهبرد های تشخیص حواس پرتی - اختلالات پرکاری

■  شش و یا بیشتر از شش علائم اختلال حواس زیر ، حداقل شش ماه بر جای مانده اند تا حدی که باعث نابه هنجاری و تناقض در سطح پیشرونده شده است.

بی اعتنایی

الف-معمولا از توجه دقیق به جزئیات سر باز می زند یا در کارهای مدرسه و سایر فعالیت ها از روی بی دقتی اشتباهاتی را مرتکب می شود.

ب- در تمرکز حواس برای کارها و فعالیت های روزمره مشکل دارد.

ج- با او صحبت که می شود به نظر می آید نمی شنود.

د- اغلب دستورالعمل ها را پیروی نمی کند و از تمام کردن کارهای مدرسه و دیگر کارها سر باز می زند.

ه-غالبا مشکلاتی در سازماندهی کارها و فعالیتها دارد.

و- اغلب در کارهایی که نیاز به حفظ و نگهداری تلاش ذهنی است مثلا در کار مدرسه ای یا تکالیف دوری می کند و یا احساس تنفر یا بی میلی دارند.

ز- اغلب چیزهای ضروری را برای کارها یا فعالیت ها از دست می دهند(مانند اسباب بازی ها ، وسائل مدرسه ، مداد و ...)

ح- اغلب حواسشان توسط محرک خارجی به طور آسانی پرت می شود.

ط- اغلب د رفعالیت های روزانه فراموش کارند.

 

■  شش و یا بیشتر از شش علائم اختلال پرکاری - شتاب زدگی زیر ، حداقل شش ماه به جای مانده اند تا حدی که باعث نا به هنجاری و تناقض در سطح پیشرونده شده اند

.

اختلالات پرکاری :

الف- اغلب با دستان و پاهای خود بی قراراست و یا در روی صندلی به خود می پیچد.

ب- اغلب در کلاس در یا سایر شرایط  صندلی را ترک می کند به صورتی که خالی ماندن صندلی او انتظار نمی رود.

ج- اغلب در شرایط نامناسب سرگردان پرسه می زنند یا به صورت مفرط حرکت می کنند .

د- اغلب طوری وانمود می کنند که می خواهند جایی بروند و یا ادای رانندگی با موتور را در می آورند.

ه- اغلب زیاد صحبت می کنند.

شتاب زدگی :

و- قبل از این که سؤال به طور کامل پرسیده شود شروع به پاسخ دادن می کنند.

ز- اغلب در انتظار نوبت ماندن برایشان سخت است.

ح- اغلب در برخورد با دیگران وقفه ایجاد می کنند و یا سر زده کاری را انجام

 می دهند(مثلا به طور ناگهانی در مکالمه یا بازی وارد می شوند).

توجه یک روند هوشیارانه تصمیم گیری را فراهم می کندکه در این فرایند فرد هوشیارانه انتخاب می کند که کدام محرک باید دریافت وپردازش شودبنابراین در ارزیابی کمبود های توجهی نظریه متناسب با این مطلب این است که نه تنها توانایی های دریافتی شنونده را ارزیابی کنیم بلکه همچنین راهبردهایی که در انجام وظایف خاص استفاده می شود را هم ارزیابی کنیم .

تعاریفی مانند اختلال فقدان توجه (ADD) بر اینکه توجه یک پردازش منفرد است دلالت می کند با این وجود افرادی که از چنین عبارتی استفاده می کنند توجه را بر مبنای رفتارهای قابل مشاهده طبقه بندی می کنند تا این که بخواهند زیر مجموعه ای از روندهای شناختی قرار دهند.

 در حقیقت توجه را می توان به موارد زیر تقسیم کرد:

1- توجه مقدماتی : تصمیم شنونده بر این که کدام محرک را دریافت کند

2-  توجه تمرینی : توانایی تکرار کردن یا با دقت شرح دادن اطلاعاتی که پردازش می شوند. این فرایند شامل نگهداری وکاهش سرعت زوال اطلاعات ذخیره شده در حافظه کوتاه مدت و اطمینان به نگهداری مؤثرتر ئدر حافظه بلند مدت می باشد

3- توجه متمرکز شده : توانایی دریافت یک علامت در سکوت یا نویز می باشد

4- توجه انتخابی : توانایی دریافت محرک هدف در حضور یک یا چند محرک رقابتی

5- توجه تقسیم شده : توانایی تقسیم کردن توجه بین 2 یا چند محرک هدف رقابت کننده

6- توجه متداوم : توانایی نگهداری توجه بر روی محرک هدف در طول مدت زمان نگهداری شده

7- توجه آمادگی : توانایی نگهداری وآماذگی برای یک پاسخ به یک علامت متناوب

 

ترتیب کمبودها :

افرادی که کمبود (CAPD) دارند اغلب یکی ازعلایم زیر را نشان می دهند :

1- ناتوانی در دنبال کردن جهت ها

2- عدم سازمان دهی یا حواسپرتی

3- هجی کردن ضعیف

  این رفتارها ممکن است توسط الگوهای پاسخ های شنونده در طول زمان تست گرفتن (CAP) بیشتر خود را بروز دهند.

شنونده اغلب لغات وصداها را بدون ترتیب تکرار خواهد کرد.

KATZ وPACK در تاییدمحل ضایعه دریافتند که در افراد مسنی که کمبود های ترتیبی دارند منطقه ی رولاندو به صورت قدامی بیشتر درگیر می شود.

شواهد بیشتر که از کار دیگر محققان وتحقیقات انجام شده روی (ADHD) بدست می آید از یافته های (KATZ) حمایت می کند.

  کمبود های اولیه همراه با (ADHD) موارد زیر را شامل می شود :

-         ترتیب دهی پایین

-         تقلید ضعیف

-         ضعف در سازماندهی و برنامه ریزی

یک دلیل  فیزیولوژیکی در باره این مشکلات وجود نقص در قشر پیش پیشانی می باشد.

 

 ADHDبه عنوان یک اختلال اولیه در نظر گرفته می شود وموارد زیر را شامل می شود:

·        خود تنظیمی های رفتاری وانجام وظایف که اینها اختلال در برون سیستم عصبی را نشان می دهد.بنابر این در افرادی که (ADHD) دارند توانایی برنامه ریزی کردن و اجرای موفقیت آمیز پاسخ ها اغلب آسیب دیده است

·        ADHD در سه مقوله متمایز طبقه بندی شده است و مبنای تمایز توصیف (DSM-IV) از تظاهرات رفتاری می باشد .

این طبقه ها شامل :

1-    ADHD نوع بی توجهی که در گروه رفتارها دچار دشواری هایی در تثبیتت  توجه یا پاسخ به وظایف خاص می باشند

2-    بیش فعال یا تکانشی : که در دسته رفتارهای دچار حواس پرتی و یک ناتوانی در انجام کار هستند.

3-    ADHD نوع ترکیبی : که ترکیبی از نوع بی توجه و بیش فعال است.

اخیرا بارکلی پیشنهاد کرده است که افراد مبتلا بهADHD بی توجه با داروی ریتالین بهبودی زیادی پیدا نمی کنند و گروه تکانشی بیش بیش فعال بیشتر با دارو پاسخ می گیرند. گروه بی توجه به عنوان اختلال در عملکرد اجرایی در نظر گرفته نمی شوند بلکه آن را به عنوان یک اختلال در پردازش تحریک می نامند.

تعریف ارتباط ADHD نوع بی توجهی ، با CAPDبواسطه اختلال پردازشی صورت می گیرد واغلب شنوایی شناسان این بیماران را به عنوانCAPD معرفی می نمایند واگر این ارجاع صحیح باشد نتایج حاصل از آزمون ها ی CAP برای این بیماران بسیار متفاوت تر از بیمارانCAPD خواهد بود.

 

REFERENCE :

Clinical Handbook Of Audiology

 کاستی توجه کردن در کودکان پرجنب و جوش :

مطالعات متعددی نشان داده اند،که جنب و جوش زیاد در درصد بزرگی از کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری وجود دارد .درصدی که برای این نتیجه ذکر شده است بین 33تا80 درصد متغیر است(شوتیس 1987).حتی اگر به رقم کمتر که 33درصد است توجه کنیم می توانیم حدس بزنیم که جنب و جوش زیاد یکی از خصوصیات بارز دانش آموزان مبتلا به ناتوانی های یادگیری است.

ارتباط بین مسایل مربوط به دامنه ی توجه و جنب و جوش زیاد:

متخصصان ارتباطی خیلی قوی را بین مشکلات توجهی و جنب و جوش قایل هستند

متخصصان عقیده دارند که مشکلات توجهی اساسی تر از مشکلات مربوط به جنب و جوش زیاد است(هالاهان 1985)حرفه ی روانپزشکی نیز به این نکته معترف است که ریشه ی اصلی رفتارهای شدید بعضی کودکان به علت نقصی است که در دامنه ی توجه آنها موجود است.

افرادی که در این حرفه کار می کنند از نظر بالینی اصطلاحات جنب و جوش زیاد و کاستی توجه را با هم به کار می برند.

و حتی اصطلاح کاستی توجه را قبل از جنب و جوش زیاد استعمال می کنند.

در سال 1980 جامعه ی روانپزشکان آمریکا در مجله ی خود به نام "آشفتگی های روان"

(DSM-Ш) مقاله ای چاپ کرد،تحت عنوان "کاستی توجه بدون جنب و جوش زیاد" و "کاستی توجه همراه با جنب و جوش زیاد"

از آنجایی که متخصصانی که در کلینیکها کار می کنند ، مقدار زیادی از کودکان را در طبقه ی اخیر قرار نداده بودند ، طرح فعلی این است که در تجدید نظر که قصد دارند بوجود آورند ،هر دو طبقه را تحت عنوان"اختلال کاستی توجه و جنب و جوش زیاد" جای دهند.کاملا" روشن است که کمبود دقت و توجه زیربنای مشکل اصلی کودکانی است که والدین و معلمان، آنها را بطور سنتی ( پر جنب و جوش) خطاب می کنند.

تاثیر داروهای محرک بر کودکان پر جنب و جوش:

در استفاده از این داروها تردید وجود دارد به خاطر مسایلی از قبیل:عوارض جانبی این داروها، توطئه ای برای کنترل جوانان آمریکا و تبلیغات نامناسبی که در این زمینه صورت می گیردبا وجود این که برای کنترل و جنب و جوش زیاد کودکان و رفتارهایی که حاکی از عدم توجه است ،داروهای زیادی مورد استفاده قرار می گیرداما سه موردی که بیش از بقیه تجویز می شوند،عبارتند از:

● ریتالین          (Ritalin)

● دکسدرین    (Dexdrine)

● وسیلرت           (Cylert)

 

هنگام تجویز این داروها باید احتیاط های دهگانه را به شکل زیر به عمل آورد:

1-داروهای محرک  بر نتایج تستهای هوش و پیشرفت تحصیلی تاثیرات متفاوت می گذارند برخی نتایج را بالا میبرند در حالی که در برخی دیگر تاثیر قطعی وجود ندارد.

2-مطب دیگری که در دارتباط با مطلب اول است که این داروها در اکتساب مهارتهای جدید بی تاثیرند.

3-مدت زمانی که فرد تحت تاثیر داروهاست نسبتا  کوتاه است و شاید بیش چند ساعت طول نکشد.                                                                                                                              4-عوارض جانبی انها زیاد است که مهمترین انها عبارتند از:کمشنوایی و بیخوابی زیاد                               5-تاثیر داروهای محرک در کودکان یکسان نیست.

6- اطلاعات کمی در دست است که بتواند اثر مفید داروهای محرک را به مدت طولانی تایید کند.

7-امکان این وجود دارد که استعمال دارو به ایجاد انگیزه نامطلوب در کودک بیانجامد .مثلا کودک بجای اینکه به رفتار خود متکی شود به دارو متکی شود.

8-استعمال دارو همچنین ممکن است در انگیزه بزرگترها هم تغییر ایجاد کند.

 9-معلمان باید بدانند که اگر میزان دارویی که برای کاهش فعالیتهای حرکتی کودک تجویز می شود بیش از اندازه باشد می تواند در انجام وظایف شناختی‌ ‌‌‍‌(یادگیری) کودک اثر ناگواری بوجود آورد.

10-استفاده از دارو به تنهایی کافی نیست  تحقیقاتی وجود نداردکه ثابت کند که استفاده از دارو از درمان های اموزشی مانند تعدیل رفتار و اموزش شناختی بهتر باشد،تحقیقات نشان داده رفتار درمانی و دارودرمانی بهتر از هر کدام به تنهایی است ودر پایان باید گفت دارو باید تجوییز شود اما باید نکات بالا را در نظر داشت.

گروهی از محققان بر این باورند که وقتی" کوششهای اموزشی به شکست می انجامد باید سراغ دارو رفت و تجویز داروهای محرک در تعداد زیادی از کودکان سبب شده که دامنه ی توجه آنها به سوی اهداف معنی دار بهبود یابد.

 

سه مسئله در رابطه با دقت کودک :

محققان مشکلات مربوط به میزان توجه را در موقعیتهای مختلف مثلا در کلاس درس

 و آزمایشگاه و غیره کشف کردند و در سه مقوله تقسیم بندی کردند :

1-    شروع توجه:این کودکان عادات نادرستی برای شروع کارها دارند.این کودکان خیلی دیرتر از انچه باید به آنها داده می شود مشغول می شوند.

2-    تصمیم گیری:در بسیاری از موارد،علت بی توجهی کودکان پر جنب و جوش به دروس به خاطر تحریک پذیری بیش از حد آنهاست.گروهی فراوانی از محققان معتقدند که این کودکان خیلی سریع تصمیم می گیرند،مثلا هنگامی که با مساله ای روبرو می شوند اولین راه حل احتمالی آن را در نظر می گیرند و بی آنکه به سایر موارد بیندیشند از خود واکنش نشان می دهند.

3-    حفظ توجه:پژوهش گران دریافته اند که این کودکان پس از آنکه کاری را شروع می کنند نمی توانند به مدت زیادی به آن مشغول شوند(پل هام 1981) مثلا اگر کاری طولانی به آنها داده شود آنها خیلی زودتر از کودکان عادی حوصله شان سر می رود و در نتیجه کاری را که انجام می دهند به نتایج نامطلوب می انجامد.

 

REFERENCE:

آموزش کودکان استثنایی،ترجمه مجتبی رفیعیان